Zahnimplantate sind eine effektive Möglichkeit, fehlende Zähne zu ersetzen, aber die Versicherungsdeckung dafür kann verwirrend und inkonsistent sein. Viele Pläne klassifizieren Implantate weiterhin als kosmetisch, während andere nur einen Teil der Behandlung abdecken oder strenge Nachweise für die medizinische Notwendigkeit verlangen. Dieser Leitfaden erklärt, warum Implantate oft ausgeschlossen sind, wie große Versicherer die Deckung handhaben, welche Kosten Ihnen möglicherweise noch entstehen und wie Sie Ihre Vorteile vor der Behandlung überprüfen und maximieren können.
1. Warum Versicherungen Implantate oft nicht abdecken
Zahnimplantate sind ersetzende Zahnwurzeln, die chirurgisch im Ober- oder Unterkiefer eingepflanzt werden, um als Anker für Kronen, Brücken oder Prothesen zu dienen. Eine ausreichende Knochenstruktur ist erforderlich, um die Implantate zu unterstützen, sodass Patienten, deren Zähne durch Zahnfleischerkrankungen oder andere Faktoren verloren gegangen sind, möglicherweise zunächst Transplantate zu zusätzlichen Kosten benötigen. Implantatverfahren umfassen typischerweise die folgenden Schritte:
1. Der Zahnarzt untersucht den Mund des Patienten, nimmt Röntgenaufnahmen und bespricht die Optionen. Der Prozess kann mehrere Arztbesuche erfordern, während derer die Patienten möglicherweise für verschreibungspflichtige Medikamente oder Schmerztherapien in Frage kommen.
2. Während die Patienten unter lokaler Anästhesie und Sedierung stehen, installiert der Zahnarzt das Implantat und nimmt, falls erforderlich, zusätzliche Röntgenaufnahmen. Die Anästhetika und Sedierungsmittel lassen nach zwei Stunden nach, aber die Taubheit kann bis zu fünf Stunden anhalten, obwohl die Patienten im Allgemeinen sofort wieder normale Aktivitäten aufnehmen können.
3. Nach dem Eingriff führt der Zahnarzt zwei oder drei Nachkontrollbesuche durch, und das Implantat heilt. Der gesamte Prozess dauert in der Regel vier bis sechs Monate, abhängig von der Art des Implantats, der oralen Struktur des Patienten und dem gewünschten Ergebnis (Sandhu und Kaur Pannu, 2018).
Um die Gründe zu verstehen, warum Gesundheitspläne häufig den Versicherungsschutz für Implantate ausschließen, ist es nützlich, typische Ausschlüsse, Bedingungen, die erfüllt sein müssen, damit Implantate anspruchsberechtigt sind, und Kriterien, die zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit für implantatbezogene Behandlungen verwendet werden, zu überprüfen. Einige der häufigsten Gründe für die Ablehnung des Versicherungsschutzes sind:
• Mangel an medizinischer Notwendigkeit. Versicherer können geltend machen, dass Implantate keine medizinische Notwendigkeit darstellen und somit die Definitionen des Plans für anspruchsberechtigte Verfahren nicht erfüllen. Sie können auch behaupten, dass alternative, gedeckte Verfahren dieselbe medizinische Bedingung behandeln würden.
• Kosmetische Natur. Versicherer können das Thema aufbringen, dass Implantate ausschließlich aus kosmetischen Gründen verwendet werden, und damit andeuten, dass die Patienten in der Akte keine Behandlung für eine zugrunde liegende Erkrankung eingeleitet haben. Situationen, in denen Zähne, die vor mehr als sechs Monaten verloren gingen, ersetzt werden, werden häufig als Beispiele angeführt.
• Experimenteller Status. Versicherer können argumentieren, dass Verfahren im Zusammenhang mit Zahnimplantaten experimentell oder investigativ sind.
• Wartezeiten. Versicherer können Wartezeiten für neue Mitarbeiter oder für neue Verfahren, die zu bestehenden Plänen hinzugefügt werden, anführen.
Um festzustellen, dass implantatbezogene Behandlungen tatsächlich abgedeckte Leistungen sind, müssen geeignete und ausführliche Unterlagen mit jedem Antrag eingereicht werden. Die erforderlichen Nachweise zur Untermauerung der medizinischen Notwendigkeit umfassen:
• Erklärungen zur medizinischen Notwendigkeit. Ein Schreiben oder Formular des behandelnden Zahnarztes, das die Diagnose beschreibt, sowohl die primäre Erkrankung, die eine Behandlung erfordert, als auch etwaige sekundäre Erkrankungen, das Datum der Untersuchung oder der ersten Behandlung sowie die zugehörige medizinische Vorgeschichte, unterschrieben und datiert vom Zahnarzt.
• Klinische Notizen. Kopien der klinischen Notizen des Zahnarztes bezüglich des Patienten und der in seiner Praxis durchgeführten Behandlungen oder Überweisungen an andere Fachärzte.
• Röntgenbericht. Kopien von Röntgenaufnahmen, die zum Zeitpunkt der Erstbehandlung oder späteren Nachuntersuchungen gemacht wurden, sofern durchgeführt, sowie der zugehörige Bericht des Zahnarztes.
• Aufzeichnungen früherer Genehmigungen. Kopien aller Nachweise oder Aufzeichnungen von zuvor genehmigten Behandlungen, wenn zutreffend.
2. Was deckt die Versicherung für Zahnimplantate ab?
Kurze Antwort: Die Versicherung schließt oft Implantate aus, da sie als kosmetisch oder nicht medizinisch notwendig angesehen werden oder weil es günstigere Alternativen gibt. Einige Pläne verweigern auch die Deckung aufgrund von Wartezeiten oder Policengrenzen.
Viele Zahnversicherungen beschränken die abgedeckten Verfahren auf präventive Maßnahmen, wie Reinigungen und Röntgenaufnahmen, wobei für komplexere Verfahren wie Wurzelkanäle und Implantate nur wenig Deckung verbleibt. Andere Produkte schließen Implantate ausdrücklich als experimentell aus. Arbeitgebergruppen folgen oft dem gleichen Muster. Viele bieten weiterhin eine Deckung für oralchirurgische Eingriffe, wenn diese in Verbindung mit Behandlungen wie Zahnspangen oder einer Kiefergelenksschiene (TMJ) durchgeführt werden (Seo et al., 2019).
3. Wer sind die wichtigsten Anbieter und welche Richtlinien haben sie?
Kurze Antwort: Einige Pläne decken Implantate ab, aber die Genehmigung erfordert in der Regel einen Nachweis über die medizinische Notwendigkeit und eine vorherige Genehmigung. Die Deckung variiert je nach Plan, daher müssen Patienten zunächst bestätigen, ob Implantate eingeschlossen sind.
Für Inhaber einer Delta Dental Versicherung umfasst die Deckung für Zahnimplantate drei Schlüssel Schritte. Zuerst überprüfen Sie, ob die Operation in der Zahnversicherung enthalten ist. Delta Dental bietet nur zahnärztliche Leistungen an, während Delta Insurance medizinische Leistungen bereitstellt. Zahnimplantatchirurgie kann in Krankenhäusern durchgeführt werden, wird jedoch in der Regel nicht unter Delta-Plänen mit Krankenversicherung abgedeckt. Diejenigen mit Delta Medical Insurance sollten bestätigen, dass das Verfahren als medizinisch qualifiziert.
Patienten sollten bestimmen, ob ihr Zahnimplantat von ihrem Plan abgedeckt ist. Delta Dental Insurance deckt in der Regel Implantate ab, aber einige benötigen möglicherweise zusätzliche Rechtfertigung. Gründe für eine Ablehnung beinhalten oft die Einstufung als „kosmetisch“ oder das Fehlen einer „medizinischen Notwendigkeit“. Der Nachweis, dass das Implantat für die Wiederherstellung der Mundfunktion unerlässlich ist, verbessert die Chancen auf Genehmigung. Wie bei anderen Versicherungen ist eine vorherige Genehmigung für die Zahnimplantatchirurgie erforderlich, und Zahnärzte können helfen, die notwendigen Informationen zur Unterstützung der Notwendigkeit des Verfahrens einzureichen.
3.1. Deckt die Blue Cross Medical Insurance Zahnimplantate ab?
Schnelle Antwort: Manchmal, aber in der Regel nur, wenn sie medizinisch notwendig sind, nicht kosmetisch. Die Abdeckung variiert je nach Plan und wird oft ausgeschlossen, sodass ein Nachweis vom Zahnarzt unerlässlich ist.
Zahnimplantate fallen in der Regel unter die Krankenversicherung, nicht unter die Zahnpläne, für Blue Cross und Blue Shield Versicherte. Die Abdeckung variiert je nach Police und schließt oft Implantate aus. Einige Verfahren können stattdessen als zahnärztliche Versorgung angesehen werden. Medizinische Notwendigkeit ist entscheidend für die Genehmigung, daher ist es ratsam, den Bedarf im Voraus zu klären. Personen mit Implantaten oder die seit fünf Jahren zahnlos sind, sollten vorsichtig sein, wenn sie eine Abdeckung beantragen, da die Leistungen für das Implantat und verwandte Verfahren oft fehlen.
Es kann eine Abdeckung bestehen, wenn der Zahnarzt nachweisen kann, dass das Implantat medizinisch notwendig und nicht nur kosmetisch ist; zum Beispiel zur Wiederherstellung der Nasennebenhöhlen, der Gesichtsform oder der Lippenunterstützung. Kosmetische Indikationen allein sind ein häufiger Grund für eine Ablehnung.
3.2. Deckt die Delta-Versicherung Zahnimplantate ab?
Schnelle Antwort: Delta Dental kann Implantate abdecken, aber viele Pläne begrenzen oder schließen sie aus, es sei denn, sie werden als medizinisch notwendig erwiesen und die Wartezeiten werden eingehalten. Die Abdeckung variiert je nach Plan.
Die Versicherung schließt oft Zahnimplantate aus, die Einschränkungen sind strenger als bei anderen Verfahren wie Kronen und Brücken. Delta Dental, der größte Anbieter in den USA, versichert über 80 Millionen Menschen, aber die Abdeckung für Implantate ist begrenzt. Die Zahnversicherungsrichtlinie unterscheidet sich deutlich von der Krankenversicherungsrichtlinie mit unterschiedlichen Marketing- und Vertragsbedingungen. Häufige Ablehnungsgründe sind mangelnde medizinische Notwendigkeit, kosmetische Nutzung und nicht erfüllte Wartezeiten. Der Versicherungsschutz beginnt, sobald die Wartezeit endet, aber Lücken können zu einer Ablehnung führen. Endostale Implantate werden in der Regel akzeptiert, während subperiostale und zygomatische als experimentell angesehen werden können, abhängig von der Police.
Zahnimplantate bestehen aus einem Implantat, einem Abutment und einer Krone, die eine parodontalchirurgische Operation im Kiefer erfordern. Das Implantat integriert sich in den Alveolarknochen, gefolgt von der Befestigung des Abutments und schließlich der Platzierung der Krone. Dieser Prozess dauert drei bis zwölf Monate. Implantate können mit herausnehmbaren Prothesen einhergehen, aber neue Prothesen ohne Implantate werden normalerweise nicht unter dem gleichen Versicherungsplan abgedeckt. Der Ersatz des Abutments und der Krone ist nur abgedeckt, wenn er die Wartezeit der Versicherung des Arbeitgebers erfüllt. Die Abdeckung hängt stark von den verwendeten Restaurationsmaterialien ab, wobei Delta nur sehr wenige abdeckt. Brücken und Prothesen sind Alternativen, die Patienten oft nach der Implantation wählen, dennoch kann die Abdeckung aus Materialgründen verweigert werden.
3.3. Deckt die Aetna-Versicherung Zahnimplantate ab?
Schnelle Antwort: Aetna kann Implantate nur abdecken, wenn sie medizinisch notwendig sind, und die Abdeckung hängt vom spezifischen Plan und etwaigen Wartezeiten ab. Eine Vorautorisierung ist oft erforderlich.
Mehrere Dentalversicherungspläne von Aetna sind über Arbeitgeber verfügbar, wobei die Abdeckung für Zahnimplantate häufig von der medizinischen Notwendigkeit abhängt. Patienten suchen typischerweise Aetnas Krankenversicherung für Implantate. Wenn die Zahnabdeckung zutrifft, beantragt der Zahnarzt des Patienten die Aetna-Autorisierung, bevor er fortfährt. Aetnas Dental Direct Access Plan kann Implantate als Teil eines Behandlungsplans für Patienten akzeptieren, die sich nach dem Verlust mehrerer Zähne oder bei angeborenen Defekten oder Traumata rehabilitieren. Aetna erklärt, dass Implantate die Körperfunktionen wiederherstellen sollten. Damit eine Operation unter medizinischen Plänen qualifiziert, muss ein Zahnarzt oder Kieferchirurg sie als medizinisch notwendig erachten. Beachten Sie, dass Aetna möglicherweise keine Vorautorisierung für alle Verfahren zulässt, und frühere Genehmigungen garantieren keine Implantatabdeckung.
Patienten müssen die Leistungsgrenzen ihrer Pläne überprüfen, da die Zahnimplantatdeckung bei Aetna variieren kann. Nicht alle Pläne beinhalten eine Deckung, und es kann Wartezeiten geben. Aetna rät Patienten, eine Genehmigung von ihrem Zahnarzt anzufordern und eine Kopie ihrer Police vorzulegen, wenn sie Implantate in Behandlungsplänen beantragen.
3.4. Deckt die Guardian Zahnversicherung Implantate?
Kurze Antwort: Guardian kann Implantate abdecken, aber es gibt oft eine 12-monatige Wartezeit und der Nachweis einer medizinischen Notwendigkeit ist erforderlich. Die Deckung hängt vom Plan ab.
Die Guardian Zahnversicherung deckt normalerweise Zahnimplantat-Abutments und Kronen ab, aber eine Deckung ist nicht garantiert. Viele Antragsteller entdecken Ausschlüsse in den Policen für die Implantatbehandlung. Guardian verhängt eine 12-monatige Wartezeit für Implantate.
Um die Versicherungsdeckung zu maximieren, müssen Antragsteller eine Vorabgenehmigung von einem Versicherungsprüfer einholen, um die medizinische Notwendigkeit der Implantatbehandlung zu überprüfen. Patienten mit einem fehlenden Zahn können die Notizen ihres Zahnarztes verwenden, um die Notwendigkeit eines Implantats zu rechtfertigen. Fehlende Dokumentation ist ein häufiges Grund für die Ablehnung von Ansprüchen, insbesondere für Implantatchirurgie. Ansprüche, die die medizinische Notwendigkeit nicht nachweisen oder sich auf psychische Störungen beziehen, werden wahrscheinlich abgelehnt.
3.5. Deckt die Physicians Mutual Zahnversicherung Implantate?
Kurze Antwort: Physicians Mutual kann Implantate abdecken, wenn sie aufgrund von Verletzungen oder anatomischen Problemen benötigt werden, aber kosmetische Implantate sind oft ausgeschlossen und Wartezeiten können gelten. Die Deckung variiert je nach Plan.
Die Physicians Mutual Zahnversicherung deckt normalerweise Zahnimplantate für Verletzungen oder anatomische Probleme ab, möglicherweise für einen oder beide Kiefer. Die Deckung für vollständige Kronen, herausnehmbare Brücken oder kosmetische Implantate wird oft abgelehnt. Viele Pläne bieten Leistungen für die chirurgische Implantatplatzierung und können implantatgestützte Prothesen beinhalten.
Um die Vorteile der Implantatversicherung bei Physicians Mutual zu maximieren, müssen die Patienten ihre Abdeckungsdetails überprüfen, insbesondere bei mehreren Verfahren. Pläne haben in der Regel Wartezeiten für prothesenbezogene Verfahren über 1.500 $. Es ist ratsam, vor der Behandlung die Genehmigung der Versicherungsgesellschaft einzuholen, um Rückerstattungsprobleme oder Anspruchsablehnungen zu vermeiden.
4. Wie viel kosten Implantate mit Versicherung
Kurze Antwort: Mit Versicherung können Implantate immer noch zwischen 2.000 und 4.500 $ pro Implantat kosten, abhängig von Ihrem Plan und der Deckung. Überprüfen Sie immer Ihre Vorteile und fordern Sie im Voraus einen Kostenvoranschlag an, da die Selbstkosten stark variieren können.
Viele sind zögerlich, die Versicherung zu nutzen, aber Implantate können zu Kosteneinsparungen führen. Die Abdeckung reicht typischerweise von 2.000 bis 4.500 $, variiert jedoch aufgrund von Faktoren wie Planart und Anbieterzugehörigkeit. Manchmal können bestimmte Pläne das gesamte Verfahren abdecken. Es ist wichtig, die Eigenkosten im Voraus zu bestätigen, da die Kostenaufteilung komplex ist und von der Anzahl und Art der benötigten Implantate sowie den Anästhesieanforderungen beeinflusst wird.
Für ein oder zwei Implantate kann es ausreichen, direkt bei der Versicherung anzufragen. Die Anfrage nach einer erwarteten Zahlung nach dem Antrag kann Überraschungen verhindern. Diese Schätzung könnte im Vertrag detailliert sein. Bei größeren Fällen, insbesondere riskanten mit mehreren beteiligten Versicherern, kann die Zusammenarbeit mit einem Zahnarztversicherungskoordinator Zeit sparen und alle wesentlichen Aspekte abdecken. Die Kosten können stark variieren.
5. Wie man seine Abdeckung überprüft
Schnelle Antwort: Kontaktieren Sie Ihren Versicherer oder überprüfen Sie Ihr Online-Konto und bestätigen Sie, ob eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Ihr Zahnarzt kann helfen, die erforderlichen Notizen, Röntgenbilder und den Behandlungsplan einzureichen.
Die Überprüfung des Versicherungsschutzes für zahnärztliche Behandlungen vor der Behandlung ist entscheidend, um unerwartete Kosten zu vermeiden. Individuen können ihren Plan überprüfen, indem sie das Versicherungsunternehmen anrufen oder sich in ihr Online-Konto einloggen, wo detailliert wird, was medizinisch notwendig ist und welche Schritte unternommen werden müssen, um den Versicherungsschutz zu maximieren. In einigen Situationen kann eine Vorabgenehmigung erforderlich sein.
Es wird empfohlen, sich mit vertrauten Bereichen der Versicherung auseinanderzusetzen. Wenn ein Zahnarzt einen Patienten an einen anderen Anbieter verweist, kann dieser Anbieter klären, welche Verfahren medizinisch notwendig im Gegensatz zu kosmetischen sind und welche Dokumentation benötigt wird. In diesem Wissen sollte der Patient die erforderlichen Dokumente bereitstellen, einschließlich der Notizen des Zahnarztes, Röntgenbilder, Behandlungspläne und aller vorheriger Genehmigungen oder Autorisierungsschreiben für die Zahlung.
6. Was sind die Alternativen zu Implantaten mit Versicherung?
Schnelle Antwort: Die Versicherung deckt eher Zahnbrückenoder Prothesen anstelle von Implantaten.
Zahnimplantate sind künstliche Zahnwurzeln, die fehlende Zähne ersetzen. Eine Krone, die am Implantat befestigt ist, stellt sowohl die Funktion als auch die Ästhetik wieder her, während ein Abutment die beiden verbindet. Temporäre Kronen können während des Heilungsprozesses eingesetzt werden, der ein bis zwei Wochen für ein einzelnes Implantat dauert. Das Implantat bleibt unter dem Zahnfleisch verborgen, aber wenn Zähne seit Jahren fehlen, können zusätzliche Verfahren erforderlich sein, bevor das Implantat eingesetzt wird. Die Versicherungsdeckung für Implantate ist oft begrenzt im Vergleich zu präventiven und restaurativen Behandlungen, die sich auf die Erhaltung der Zahngesundheit statt auf kosmetische Verfahren konzentrieren. Ablehnungen können aufgrund mangelnder medizinischer Notwendigkeit oder Wartezeiten auftreten, und die Deckung ist oft von vorherigen Genehmigungen und ordnungsgemäßer Dokumentation abhängig. (Seo et al., 2019)
7. Welche praktischen Schritte sind zu unternehmen?
Schnelle Antwort: Bitten Sie Ihren Zahnarzt, eine Genehmigung im Voraus mit Notizen und Röntgenaufnahmen anzufordern, und überprüfen oder vergleichen Sie die Pläne, um zu sehen, ob Implantate oder Alternativen abgedeckt sind.
Proaktives Handeln kann helfen, die medizinischen Selbstkosten zu minimieren. Es können mehrere Schritte unternommen werden, bevor man Zahnimplantate anstrebt. Verfügbare Implantate variieren je nach Anbieter und Implantate können vorübergehend zu geringeren Kosten bereitgestellt werden, möglicherweise innerhalb des Netzwerks des Patienten, bis notwendige unterstützende, präventive oder vorbereitende Behandlungen abgeschlossen sind. Unterstützung steht von den behandelnden Zahnärzten zu geringen Kosten zur Verfügung. Die Patienten sollten:
Diskutieren Sie potenzielle Abdeckung für Implantate mit ihrem Zahnarzt. Der Zahnarzt kann Notizen zur Unterstützung medizinischer Notwendigkeiten vor der Behandlung einreichen, sich für Versicherungskapazitätsgrenzen einsetzen oder im Voraus auf Abdeckungsprobleme hinweisen.
2. Fordern Sie die Vorabgenehmigung für Implantate an und überprüfen Sie, ob die Einreichung die medizinisch notwendigen Anforderungen der Abdeckung erfüllt. Die Dokumentation zur Vorabgenehmigung sollte die Notizen und Röntgenaufnahmen des Zahnarztes enthalten. Wenn der behandelnde Zahnarzt die medizinische Notwendigkeit nicht unterstützt, sollte potenzielle alternative Abdeckung für temporäre Implantate oder alternative Restaurierungsmethoden besprochen werden.
3. Vergleichen Sie verfügbare Zahnpläne für Gruppen-Zahnversicherungsoptionen, die Kosten abdecken, und berücksichtigen Sie zusätzliche Leistungen, die Vorteile erweitern. Wenn Brücken oder Prothesen anstelle von Implantaten bereitgestellt werden sollen und eine Wartezeit erforderlich ist, sollten auch deren Risiko und finanzielle Belastung besprochen werden.
8. Fazit
Zahnimplantate, die oft als notwendig nach Verletzungen oder Krankheiten angesehen werden, haben normalerweise keine Abdeckung unter medizinischen und zahnmedizinischen Plänen. Versicherer klassifizieren sie als kosmetisch, trotz vieler medizinischer Fälle. Diese Klassifizierung stammt aus einer veralteten Sichtweise der Zahnheilkunde, die sich ausschließlich auf die Wiederherstellung der Gesundheit konzentriert und Fälle ignoriert, in denen Implantate schwere Infektionen behandeln, wie chronische Parodontitis. (Seo et al., 2019)
Die Abdeckung ist in Gruppenplänen und Multi-Tenant-Gesundheitssystemen weiter eingeschränkt. Der Medizinische Dienst verlangt von den Versicherern, anzugeben, welche Pläne offenkundige Abdeckung und detaillierte Nachweise oder Genehmigungen benötigen. Viele Versicherer ignorieren die erforderliche dreijährliche Überprüfung der Abdeckung, selbst wenn Pläne keine echte medizinische Notwendigkeit für die Wiederherstellung verlorener Zähne aufweisen. Während sie für die restaurative Mundgesundheit unerlässlich sind, bleibt das Zahnbleichen stigmatisiert.
Private Pläne verlangen sechs bis zwölf Monate zwischen den Konsultationen, um die laufende Mundgesundheit zu bewerten, wobei oft Standardantibiotika in diesem Zeitraum abgedeckt werden. Einige schließen jedoch die parodontalen Behandlungen und die Rehabilitation des gesamten Mundes aus, trotz ihrer Wichtigkeit für die Wiederherstellung einer vollständigen Mundgesundheit nach bedeutenden Ereignissen.
Referenzen:
Sandhu, R. und Kaur Pannu, G. „Implantatfehler in der Zahnheilkunde: Eine Übersicht.“ 2018. [PDF]
Seo, H., Lee, B. A., Lim, H., Yoon, J. H., und Kim, Y. T. „Die sozioökonomischen Auswirkungen der koreanischen Zahnversicherungspolitik auf ältere Menschen: Eine landesweite Kohortenstudie in Südkorea.“ 2019. ncbi.nlm.nih.gov
