Дентальные имплантаты являются эффективным способом замены отсутствующих зубов, но страховое покрытие для них может быть запутанным и непоследовательным. Многие планы по-прежнему классифицируют имплантаты как косметические, в то время как другие покрывают только часть лечения или требуют строгих доказательств медицинской необходимости. Этот путеводитель объясняет, почему имплантаты часто исключаются, как крупные страховщики обрабатывают покрытие, какие расходы вы можете еще понести и как проверить и максимизировать ваши льготы перед лечением.
1. Почему страхование часто не покрывает имплантаты
Дентальные имплантаты - это заменители корней зубов, хирургически размещенные в верхней или нижней челюсти, чтобы служить опорами для коронок, мостов или зубных протезов. Для поддержки имплантатов требуется достаточно прочная костная структура, поэтому пациентам, чьи зубы были потеряны в результате заболевания десен или других факторов, возможно, сначала понадобятся трансплантаты за дополнительные расходы. Процедуры имплантации обычно включают следующие этапы:
1. Стоматолог осматривает рот пациента, делает рентгеновские снимки и обсуждает варианты. Процесс может потребовать нескольких визитов к врачу, в течение которых пациенты могут иметь право на отпускные лекарства или методы управления болью.
2. Пока пациенты находятся под местным анестезированием и седацией, стоматолог устанавливает имплантат и, если необходимо, делает дополнительные рентгеновские снимки. Анестетик и седативные препараты выходят из организма в течение двух часов, но онемение может сохраняться до пяти часов, хотя пациенты обычно могут сразу продолжать обычные занятия.
3. После процедуры стоматолог проводит два или три последующих визита, и имплантат заживает. Весь процесс обычно занимает от четырех до шести месяцев, в зависимости от типа имплантата, оральной структуры пациента и желаемого результата (Сандху и Каур Панну, 2018).
Чтобы понять причины, по которым медицинские планы часто исключают покрытие для имплантатов, полезно рассмотреть типичные исключения, условия, которые должны быть выполнены для того, чтобы имплантаты были признаны подходящими, и критерии, используемые для определения медицинской необходимости для лечения, связанного с имплантатами. Некоторые из самых распространенных оснований для отказа в покрытии следующими:
• Отсутствие медицинской необходимости. Страховщики могут утверждать, что имплантаты не являются медицинской необходимостью и, таким образом, не соответствуют определениям подходящих процедур в плане. Они также могут утверждать, что альтернативные, покрываемые процедуры могут решить ту же медицинскую проблему.
• Косметический характер. Страховщики могут поднять вопрос о том, что имплантаты используются исключительно в косметических целях, подразумевая, что пациенты не начинали лечение для устранения основного состояния. Ситуации с заменой зубов, потерянных более шести месяцев назад, часто приводятся в качестве примеров.
• Экспериментальный статус.Страховщики могут утверждать, что процедуры, связанные с стоматологическими имплантатами, являются экспериментальными или исследовательскими.
• Периоды ожидания.Страховщики могут ссылаться на периоды ожидания для новых сотрудников или для новых процедур, добавленных в существующие планы.
Чтобы установить, что связанные с имплантатами процедуры действительно являются покрываемыми услугами, необходимо предоставить соответствующую и тщательную документацию с каждой претензией. Доказательства, необходимые для обоснования медицинской необходимости, включают:
• Заявления о медицинской необходимости. Письмо или форма от лечащего стоматолога, описывающая диагноз, как первичную недостаточность, требующую лечения, так и любые вторичные недостаточности, дату обследования или первоначального лечения и связанную медицинскую историю, подписанное и датированное стоматологом.
• Клинические записи. Копии клинических записей стоматолога, касающихся пациента и оказанных им процедур в своем кабинете или направлений к другим специалистам.
• Результаты рентгена. Копии рентгеновских снимков, сделанных во время первоначального лечения или последующих проверок, если они проводились, а также соответствующий отчет от стоматолога.
• Записи о предыдущих одобрениях. Копии любых доказательств или записей о ранее одобренных для оплаты процедурах, если применимо.
2. Что покрывает страховка на зубные имплантаты?
Краткий ответ: Страховка часто исключает имплантаты, поскольку они рассматриваются как косметические или не имеющие медицинской необходимости, или из-за наличия более дешевых альтернатив. Некоторые планы также отказывают в покрытии из-за периодов ожидания или лимитов полиса.
Многие стоматологические планы ограничивают покрытие процедур только профилактическими мерами, такими как чистка и рентген, при этом остается мало покрытия для более сложных процедур, таких как корневые каналы и импланты. Другие продукты специально исключают импланты как экспериментальные. Группы работодателей часто следуют этому примеру. Многие все еще предоставляют покрытие для хирургии полости рта, если она выполняется в сочетании с такими процедурами, как брекеты или аппарат для височно-нижнечелюстного сустава (ТПД) (Seo et al., 2019).
3. Каковы основные поставщики и их политики?
Краткий ответ: Некоторые планы покрывают импланты, но одобрение обычно требует доказательства медицинской необходимости и предварительного разрешения. Покрытие варьируется в зависимости от плана, поэтому пациентам следует сначала подтвердить, включены ли импланты.
Для владельцев страховки Delta Dental покрытие стоматических имплантов включает три ключевых шага. Во-первых, проверьте, включена ли операция в стоматологическую политику. Delta Dental предлагает только стоматологическое покрытие, в то время как Delta Insurance предоставляет медицинское покрытие. Операция по установке стоматического импланта может выполняться в больницах, но обычно не покрывается планами Delta с медицинской страховкой. Тем, у кого есть медицинская страховка Delta, следует подтвердить, что процедура квалифицируется как медицинская.
Пациенты должны выяснить, покрывает ли их план стоматические импланты. Обычно страховка Delta Dental покрывает импланты, но некоторые могут нуждаться в дополнительном обосновании. Причины отказа обычно включают классификацию как «косметическую» или отсутствие «медицинской необходимости». Предоставление доказательств того, что имплант необходим для восстановления функции рта, улучшает шансы на одобрение. Как и в случае с другой страховкой, для операции по установке стоматического импланта требуется предварительное разрешение, и стоматологи могут помочь представить необходимую информацию, чтобы поддержать необходимость процедуры для реабилитации.
3.1. Покрывает ли медицинская страховка Blue Cross стоматические импланты?
Быстрый ответ: Иногда, но обычно только если они медицински необходимы, а не косметические. Покрытие зависит от плана и часто исключается, поэтому доказательства от вашего стоматолога необходимы.
Dental implants обычно попадают под медицинскую страховку, а не под стоматологические планы, для держателей полисов Blue Cross и Blue Shield. Покрытие зависит от полиса, часто исключая имплантаты. Некоторые процедуры могут рассматриваться как стоматологическая помощь. Медицинская необходимость имеет ключевое значение для получения одобрения, поэтому рекомендуется заранее установить необходимость. Люди с имплантатами или те, кто был беззубым в течение пяти лет, должны быть осторожны при подаче заявки на покрытие, так как льготы по имплантату и связанным процедурам часто отсутствуют.
Покрытие может существовать, если стоматолог может доказать, что имплантат является медицинской необходимостью, а не просто косметическим; например, для восстановления параназальных синусов, контуров лица или поддержки губ. Только косметические показания — это распространенная причина отказа.
3.2. Покрывает ли страховка Delta имплантаты?
Быстрый ответ: Delta Dental может покрывать имплантаты, но многие планы ограничивают или исключают их, если не доказано, что они медицински необходимы, и если не соблюдаются сроки ожидания. Покрытие зависит от плана.
Страховка часто исключает стоматологические имплантаты, с условиями более строгими, чем для других процедур, таких как коронки и мосты. Delta Dental, крупнейший оператор в США, охватывает более 80 миллионов человек, но покрытие имплантатов ограничено. Полис стоматологической страховки заметно отличается от полиса медицинской страховки, с разной маркетинговой политикой и условиями. Общими причинами отказа являются отсутствие медицинской необходимости, косметическое использование и несоблюдение сроков ожидания. Покрытие начинается, как только срок ожидания истекает, но пробелы могут привести к отказу. Эндостеальные импланты обычно принимаются, в то время как субпериостальные и зигоматические могут считаться экспериментальными, в зависимости от полиса.
Dental implants consist of an implant, abutment, and crown, requiring periodontal surgery in the jaw. The implant integrates into the alveolar bone, followed by attaching the abutment, and finally placing the crown. This process takes three to twelve months. Implants may come with removable dentures, but new dentures without implants aren’t usually covered under the same insurance plan. Replacement of the abutment and crown is only covered if it meets the employer’s insurance waiting period. Coverage largely depends on the restoration materials used, with Delta covering very few. Bridges and dentures are alternatives that patients often choose post-implantation, yet coverage can be denied for material concerns.
3.3. Does Aetna Insurance Cover Dental Implants?
Quick Answer: Aetna may cover implants only when they’re medically necessary, and coverage depends on the specific plan and any waiting periods. Pre-authorization is often required.
Multiple Aetna dental insurance plans are available through employers, with coverage for dental implants often contingent on medical necessity. Patients typically seek Aetna’s medical insurance for implants. When dental coverage applies, the patient’s dentist requests Aetna authorization before proceeding. Aetna’s Dental Direct Access Plan may accept implants as part of a treatment plan for patients rehabilitating after losing multiple teeth or dealing with congenital defects or traumas. Aetna states that implants should restore bodily functions. For surgery to qualify under medical plans, a dentist or oral surgeon must deem it medically necessary. Note that Aetna may not allow pre-authorization for all procedures, and previous approvals do not assure implant coverage.
Пациенты должны проверить лимиты пособий своих планов, так как покрытие стоматологических имплантатов через Aetna варьируется. Не все планы включают покрытие, и могут быть периоды ожидания. Aetna советует пациентам запрашивать авторизацию у своего стоматолога и предоставлять копию своей полиса при поиске имплантатов в планах лечения.
3.4. Покрывает ли страховка стоматологической компании Guardian имплантаты?
Краткий ответ: Guardian может покрывать имплантаты, но часто существует 12-месячный период ожидания и требуется подтверждение медицинской необходимости. Покрытие зависит от плана.
Страховка стоматологической компании Guardian обычно покрывает абатменты и коронки для стоматологических имплантатов, но покрытие не гарантируется. Многие申请теDiscover полисные исключения для лечения имплантатов. Guardian устанавливает 12-месячный период ожидания для имплантатов.
Чтобы максимизировать покрытие страховки, заявители должны получить предварительную авторизацию от страховщика для проверки медицинской необходимости лечения имплантатов. Пациенты с отсутствующим зубом могут использовать записи своего стоматолога, чтобы обосновать необходимость имплантата. Недостаток документации является распространенной причиной отказов в возмещении, особенно для хирургии имплантатов. Заявления, которые не обосновывают медицинскую необходимость или относятся к психологическим расстройствам, вероятно, будут отклонены.
3.5. Покрывает ли страхование стоматологической компании Physicians Mutual имплантаты?
Краткий ответ: Physicians Mutual может покрывать имплантаты, когда они необходимы из-за травм или анатомических проблем, но косметические имплантаты часто исключаются и могут применяться периоды ожидания. Покрытие варьируется в зависимости от плана.
Страховка стоматологической компании Physicians Mutual обычно покрывает стоматологические имплантаты для травм или анатомических проблем, возможно, для одной или обеих челюстей. Покрытие для полных коронок, съемных мостов или косметических имплантатов часто отказывают. Многие планы предлагают пособия для хирургического размещения имплантатов и могут включать протезы, поддерживаемые имплантатами.
Чтобы максимизировать преимущества страховки на имплантаты с Physicians Mutual, пациентам необходимо подтвердить детали своего покрытия, особенно для нескольких процедур. Как правило, у планов есть период ожидания для процедур, связанных с зубными протезами, стоимостью более 1,500 долларов. Рекомендуется получить одобрение от страховой компании перед лечением, чтобы избежать проблем с компенсацией или отказами в выплатах.
4. Сколько стоят имплантаты с страховкой
Краткий ответ: С страховкой имплантаты могут по-прежнему стоить от 2,000 до 4,500 долларов за имплантат, в зависимости от вашего плана и покрытия. Всегда проверяйте свои преимущества и запрашивайте предварительную оценку стоимости, так как расходы может сильно варьироваться.
Многие колеблются использовать страховку, но имплантаты могут привести к экономии средств. Покрытие обычно составляет от 2,000 до 4,500 долларов, но это варьируется из-за таких факторов, как тип плана и связь с поставщиком услуг. Иногда определенные планы могут покрывать всю процедуру. Важно заранее подтвердить личные расходы, поскольку распределение затрат сложное и зависит от количества и типа необходимых имплантатов и требований к анестезии.
Для одного или двух имплантатов прямой запрос к страховой может быть достаточным. Запрос ожидаемой выплаты после подачи заявления может предотвратить неожиданные ситуации. Эта оценка может быть подробно изложена в полисе. Для более крупных случаев, особенно рискованных с участием нескольких страховщиков, сотрудничество с координатором стоматологической страховки может сэкономить время и охватить все важные аспекты. Затраты могут сильно различаться.
5. Как проверить ваше покрытие
Быстрый ответ: Свяжитесь со своим страховщиком или проверьте свою учетную запись в сети, и подтвердите, требуется ли предавторизация. Ваш стоматолог может помочь подать необходимые заметки, рентгеновские снимки и план лечения.
Проверка покрытия стоматологической страховки перед лечением имеет решающее значение, чтобы избежать неожиданных расходов. Люди могут проверить свой план, позвонив в страховую компанию или войдя в свою учетную запись в Интернете, где будет указано, что является медицински необходимым, и какие шаги предпринять для максимизации покрытия. В некоторых ситуациях может потребоваться предавторизация.
Рекомендуется исследовать знакомые области страхования. Если стоматолог направляет пациента к другому специалисту, этот спецалист может уточнить, какие процедуры являются медицински необходимыми, а какие - косметическими, и какие документы нужны. Зная это, пациент должен предоставить необходимые документы, включая заметки стоматолога, рентгеновские снимки, планы лечения и любые предварительные одобрения или письма-авторизации для оплаты.
6. Каковы альтернативы имплантатов со страховкой?
Быстрый ответ: Страховка с большей вероятностью покроет стоматологические мосты или dentures вместо имплантатов.
Зубные имплантаты — это искусственные корни зубов, которые заменяют отсутствующие зубы. Корона, прикреплённая к имплантату, восстанавливает как функцию, так и эстетику, в то время как абатмент соединяет оба. Временные коронки могут быть установлены во время процесса заживления, который занимает от одной до двух недель для одного имплантата. Имплантат остаётся скрытым под десной, но если зубы отсутствуют в течение многих лет, могут потребоваться дополнительные процедуры перед установкой. Страховое покрытие для имплантатов часто ограничено по сравнению с профилактическими и восстановительными процедурами, сосредотачиваясь на поддержании стоматологического здоровья, а не на косметических процедурах. Отказ может произойти из-за отсутствия медицинской необходимости или ожидательных периодов, и покрытие часто зависит от предварительных одобрений и правильной документации. (Seo et al., 2019)
7. Какие практические шаги необходимо предпринять?
Краткий ответ: Попросите вашего стоматолога запросить предварительное одобрение с замечаниями и рентгеновскими снимками, а также проверьте или сравните планы, чтобы увидеть, покрываются ли имплантаты или альтернативы.
Проактивные действия могут помочь минимизировать медицинские расходы из собственного кармана. Многие шаги можно предпринять перед тем, как приступить к установке зубных имплантатов. Доступные имплантаты различаются в зависимости от поставщика, и имплантаты могут быть временно установлены по более низкой цене, возможно, в сети пациента, до завершения необходимого поддерживающего, профилактического или подготовительного лечения. Помощь доступна от стоматологов, которые в системе, за небольшую плату. Пациенты должны:
Обсудите потенциальное покрытие для имплантатов со своим стоматологом. Стоматолог может подать заметки, подтверждающие медицинские необходимости перед лечением, защищать лимиты страховки или предупреждать о проблемах с покрытием заранее.
2. Запросите предварительное одобрение для имплантатов, проверяя, что подача соответствует требованиям медицинской необходимости покрытия. Документация для предварительного одобрения должна включать заметки стоматологов и рентгеновские снимки. Если лечащий стоматолог не поддерживает медицинскую необходимость, следует обсудить потенциальное альтернативное покрытие как для временных имплантатов, так и для альтернативных методов восстановления.
3. Сравните доступные стоматологические планы для групповых вариантов стоматологической страховки, которые покрывают расходы, и рассмотрите дополнительные условия, которые расширяют преимущества. Если мосты или зубные протезы должны быть предоставлены вместо имплантатов и требуется период ожидания, также следует обсудить их риски и финансовые последствия.
8. Заключение
Стоматологические имплантаты, которые часто считаются необходимыми после травмы или заболевания, обычно не покрываются медицинскими и стоматологическими планами. Страховые компании классифицируют их как косметические, несмотря на множество медицинских случаев. Эта классификация происходит из устаревшего взгляда на стоматологию, сосредоточенного исключительно на восстановлении здоровья, игнорируя случаи, когда имплантаты лечат тяжелые инфекции, такие как хронический пародонтит. (Seo et al., 2019)
Покрытие дополнительно ограничено в групповых планах и многоарендных системах здравоохранения. Медицинский совет требует от страховщиков указать, какие планы предлагают очевидное покрытие и подробные доказательства или авторизацию, необходимые для этого. Многие страховщики игнорируют требуемый трехлетний обзор покрытия, даже когда планы не имеют истинной медицинской необходимости для восстановления утраченных зубов. Хотя это важно для восстановительного здоровья полости рта, отбеливание зубов остается стигматизированным.
Частные планы требуют от шести до двенадцати месяцев между консультациями для оценки текущего состояния здоровья полости рта, часто покрывая стандартные антибиотики в этот период. Однако некоторые исключают пародонтальное лечение и полное восстановление зубного ряда, несмотря на их важность в восстановлении полного здоровья полости рта после значительных событий.
Ссылки:
Сандху, Р. и Каур Панну, Г. “Неудачи имплантатов в стоматологии: обзор.” 2018. [PDF]
Сео, Х., Ли, Б. А., Лим, Х., Юн, Дж. Х., и Ким, Й. Т. “Социально-экономическое влияние политики стоматологического медицинского страхования Кореи на пожилых людей: национальное когортное исследование в Южной Корее.” 2019. ncbi.nlm.nih.gov
