Diş implantları, eksik dişlerin yerine geçmek için etkili bir yöntemdir, ancak bunlar için sigorta kapsamı kafa karıştırıcı ve tutarsız olabilir. Birçok plan hala implantları kozmetik olarak sınıflandırırken, diğerleri tedavinin yalnızca bir kısmını karşılar veya tıbbi gerekliliklerin sert bir kanıtını talep eder. Bu kılavuz, implantların neden sıklıkla kapsam dışı bırakıldığını, büyük sigorta şirketlerinin kapsamı nasıl yönettiğini, karşılaşabileceğiniz maliyetleri ve tedavi öncesi faydalarınızı kontrol etme ve maksimize etme yollarını açıklar.
1. Neden Sigorta Sıklıkla İmplantları Kapsamaz
Diş implantları , dişlerin halkaları, köprüler veya protezler için ankraj görevi görebilecek şekilde üst veya alt çeneye cerrahi olarak yerleştirilen diş kökleridir. İmplantları desteklemek için yeterli kemik yapısına ihtiyaç vardır, bu nedenle dişlerini diş eti hastalığı veya diğer faktörler nedeniyle kaybeden hastalar öncelikle ek maliyetlerle graft alımına ihtiyaç duyabilirler. İmplant prosedürleri genellikle aşağıdaki adımları içerir:
1. Diş hekimi, hastanın ağzını muayene eder, röntgen çeker ve seçenekleri tartışır. Bu süreç, hastaların reçeteli ilaçlar veya ağrı yönetimi terapileri için uygun olabileceği birkaç doktor ziyareti gerektirebilir.
2. Hastalar lokal anestezi ve sedasyon altında iken diş hekimi implantı yerleştirir ve gerekiyorsa ek röntgenler çeker. Anestezi ve sedasyon ajanları iki saat içinde etkisini kaybeder, ancak uyuşukluk beş saate kadar devam edebilir, yine de hastalar genellikle hemen normal aktivitelerine geri dönebilir.
3. Prosedürden sonra diş hekimi iki veya üç takip ziyareti yapar ve implant iyileşir. Bütün süreç genellikle dört ila altı ay sürer, bu implantın tipi, hastanın ağız yapısı ve istenen sonuca bağlıdır (Sandhu ve Kaur Pannu, 2018).
İmplantalara neden sağlık planlarının sıklıkla kapsam dışı bırakıldığını anlamak için, tipik hariç tutmaları, implantların uygun olması için karşılanması gereken koşulları ve implantla ilgili tedavilerin tıbbi gerekliliklerini belirlemek için kullanılan kriterleri gözden geçirmek faydalıdır. Kapsamın reddedilmesi için en yaygın gerekçeler şunlardır:
• Tıbbi gereklilik eksikliği. Sigortacılar, implantların tıbbi bir gereklilik olmadığını ve dolayısıyla planların uygun prosedür tanımlarını karşılamadığını ileri sürebilirler. Ayrıca alternatif, kapsanan prosedürlerin aynı tıbbi durumu ele alabileceğini de iddia edebilirler.
• Kozmetik niteliği. Sigortacılar, implantların yalnızca kozmetik nedenlerle kullanıldığını gündeme getirebilir, bu da kayıtlı hastaların altında yatan bir durum için tedavi başlatmadığını öne sürmektedir. Altı aydan daha uzun süre önce kaybedilen dişlerin yerini alma durumları sıkça örnek olarak gösterilmektedir.
• Deneysel durum. Sigortacılar, diş implantlarına ilişkin prosedürlerin deneysel veya araştırmaya yönelik olduğunu savunabilirler.
• Bekleme süreleri. Sigortacılar, yeni çalışanlar veya mevcut planlara eklenen yeni prosedürler için bekleme sürelerini belirtebilirler.
İmplantla ilgili tedavilerin gerçekten kapsanan hizmetler olduğunu kanıtlamak için, her talep ile birlikte uygun ve kapsamlı belgeler sunulmalıdır. Tıbbi gerekliliği doğrulamak için gereken kanıtlar şunları içerir:
• Tıbbi gereklilik beyanları. Tedavi eden diş hekiminden, tedavi gerektiren ana eksiklik ve herhangi bir ikincil eksiklik de dahil olmak üzere, tanıyı, muayene veya ilk tedavi tarihini ve ilgili tıbbi geçmişi tanımlayan imzalı ve tarihli bir mektup veya form.
• Klinik notlar. Hastaya ve ofislerinde verilen tedavilere veya diğer uzmanlara yapılan sevklerle ilgili diş hekiminin klinik notlarının kopyaları.
• Röntgen raporu. İlk tedavi sırasında veya sonra yapılan takip sırasında çekilen röntgen görüntülerinin kopyaları ve diş hekiminden alınan ilgili rapor.
• Ön onay kayıtları. Daha önce ödeme için onaylanmış tedavi kanıtlarının veya kayıtlarının kopyaları, varsa.
2. Sigorta Diş İmplantlarını Neleri Kapsar?
Hızlı Cevap: Sigorta genellikle implantları kozmetik veya tıbben gerekli görülmediğinden, veya daha ucuz alternatifler bulunduğundan dolayı dışlar. Bazı planlar ayrıca bekleme süreleri veya poliçe limitleri nedeniyle teminatı reddeder.
Many dental plans limit covered procedures to preventive care, such as cleaning and X-rays, with little coverage remaining for more complex procedures such as root canals and implants. Other products expressly exclude implants as experimental. Employer groups often follow suit. Many still provide coverage for oral surgery when performed in conjunction with treatments such as braces or a temporomandibular joint (TMJ) appliance (Seo et al., 2019).
3. What are the Major Providers and Their Policies?
Quick Answer: Some plans cover implants, but approval usually requires proof of medical necessity and prior authorization. Coverage varies by plan, so patients must first confirm whether implants are included.
For Delta Dental Insurance holders, dental implant coverage involves three key steps. First, check if the surgery is included in the dental policy. Delta Dental offers dental coverage only, while Delta Insurance provides medical coverage. Dental implant surgery may be done in hospitals but is typically not covered under Delta plans with medical insurance. Those with Delta Medical Insurance should confirm that the procedure qualifies as medical.
Patients should determine if their dental implant is covered by their plan. Delta Dental Insurance usually covers implants, but some may need additional justification. Reasons for denial often include being classified as “cosmetic” or lacking “medical necessity.” Providing evidence that the implant is essential for restoring mouth function improves the chances of approval. Like other insurance, prior authorization is required for dental implant surgery, and dentists can help submit necessary information to support that the procedure is needed for rehabilitation.
3.1. Does Blue Cross Medical Insurance Cover Dental Implants?
Hızlı Cevap: Bazen, ancak genellikle yalnızca tıbbi olarak gerekli olduklarında, kozmetik amaçlı değil. Kapsam, plana göre değişir ve genellikle hariç tutulur, bu nedenle diş hekiminizden kanıt sağlamak önemlidir.
Diş implantları genellikle tıbbi sigorta kapsamına girer, diş planları kapsamına değil, Blue Cross ve Blue Shield poliçesi sahipleri için. Kapsam poliçeye göre değişir, genellikle implantları hariç tutar. Bazı prosedürler, bunun yerine diş bakımı olarak değerlendirilebilir. Tıbbi gereklilik onay için kritik öneme sahiptir, bu nedenle önceden ihtiyacı belirlemek tavsiye edilir. İmplantı olan veya beş yıl boyunca dişsiz kalan bireyler, kapsama başvurusunda bulunurken dikkatli olmalıdır; çünkü implant ve ilgili prosedürler için faydalar genellikle yetersizdir.
Eğer diş hekimi implantın tıbbi bir gereklilik olduğunu ve yalnızca kozmetik olmadığını kanıtlayabiliyorsa, kapsama dâhil olabilir; örneğin, paranazal sinüsleri, yüz konturunu veya dudak desteğini geri kazandırmak için. Sadece kozmetik belirtiler, reddin yaygın bir nedeni olmaktadır.
3.2. Delta Sigorta Diş İmplantlarını Kapsıyor Mu?
Hızlı Cevap: Delta Dental implantları kapsayabilir, ancak birçok plan bunu tıbbi olarak gerekli olduğunda ve bekleme süreleri karşılandığında sınırlamakta veya hariç tutmaktadır. Kapsam plana göre değişir.
Sigorta genellikle diş implantlarını dışlar, diğer prosedürler gibi taçlar ve köprüler için daha sıkı kısıtlamalarla. ABD'deki en büyük taşıyıcı olan Delta Dental, 80 milyondan fazla kişiyi kapsamaktadır, ancak implant kapsamı sınırlıdır. Diş Sigorta poliçesi, Tıbbi Sigorta poliçesinden oldukça farklıdır, pazarlama ve koşullar açısından değişmektedir. Yaygın reddetme nedenleri arasında tıbbi gereklilik eksikliği, kozmetik kullanım ve karşılanmamış bekleme süreleri bulunur. Kapsama, bekleme süresi sona erdikten sonra başlar, ancak boşluklar reddedilmelere yol açabilir. Endosteal implantlar genellikle kabul edilirken, subperiosteal ve zigomatik olanlar poliçeye bağlı olarak deneysel olarak değerlendirilebilir.
Diş implantları, diş eti cerrahisi gerektiren bir implant, abutment ve kron içermektedir. İmplant, alveolar kemiğe entegre edilir, ardından abutment takılır ve nihayetinde kron yerleştirilir. Bu süreç üç ila on iki ay sürer. İmplantlarla birlikte çıkarılabilir protezler olabilir, ancak implant olmadan yeni protezler genellikle aynı sigorta planı kapsamına alınmaz. Abutment ve kronun değiştirilmesi, yalnızca çalışanın sigorta bekleme süresini karşılarsa kapsanır. Kapsama büyük ölçüde kullanılan restorasyon malzemelerine bağlıdır, Delta çok azını kapsar. Köprüler ve protezler, hastaların implantasyon sonrası sıkça tercih ettiği alternatiflerdir, ancak malzeme kaygıları nedeniyle kapsama red edilebilir.
3.3. Aetna Sigortası Diş İmplantlarını Kapsıyor mu?
Hızlı Cevap: Aetna, implantların yalnızca tıbbi olarak gerekli olduğunda kapsanabileceğini ve kapsamanın belirli plan ve bekleme sürelerine bağlı olduğunu belirtebilir. Ön yetkilendirme genellikle gereklidir.
Aetna'nın birden fazla diş sigorta planı işverenler aracılığıyla mevcuttur; diş implantları için kapsama genellikle tıbbi gerekliliğe bağlıdır. Hastalar genellikle implantlar için Aetna'nın tıbbi sigortasını aramaktadır. Diş kapsaması geçerli olduğunda, hastanın diş hekimi işlemlere devam etmeden önce Aetna onayı talep eder. Aetna’nın Diş Direkt Erişim Planı, birden fazla diş kaybı sonrası rehabilite edilen hastalar veya doğuştan gelen kusurlar veya travmalar ile başa çıkan hastalar için bir tedavi planının parçası olarak implantları kabul edebilir. Aetna, implantların bedensel fonksiyonları geri kazandırması gerektiğini belirtmektedir. Cerrahinin tıbbi planlar altında nitelendirilmesi için, bir diş hekimi veya ağız cerrahı bunun tıbbi olarak gerekli olduğunu değerlendirir. Aetna'nın tüm işlemler için ön yetkilendirme izni vermeyebileceğini ve önceki onayların implant kapsamasını garanti etmediğini unutmayın.
Hastalar, Aetna aracılığıyla diş implantı kapsamının değişkenlik gösterdiğinden, planlarının fayda limitlerini doğrulamalıdırlar. Tüm planlar kapsamında yer almayabilir ve bekleme süreleri olabilir. Aetna, hastaların diş hekimlerinden yetkilendirme talep etmelerini ve tedavi planlarında implant ararken poliçelerinin bir kopyasını sağlamalarını önermektedir.
3.4. Guardian Diş Sigortası İmplantları Karşılıyor mu?
Kısa Cevap: Guardian implantları karşılayabilir, ancak genellikle 12 aylık bir bekleme süresi vardır ve tıbbi ihtiyaç kanıtı gereklidir. Kapsam planına bağlıdır.
Guardian Diş Sigortası genellikle diş implantı abutmentlerini ve kronlarını kapsar, ancak kapsam garanti edilmez. Birçok başvuru sahibi, implant tedavisi için poliçe hariç tutmalarıyla karşılaşmaktadır. Guardian, implantlar için 12 aylık bir bekleme süresi uygulamaktadır.
Sigorta kapsamını en üst düzeye çıkarmak için, başvuranların implant tedavisinin tıbbi gerekliliğini gözden geçirmek için bir sigorta uzmanından ön onay almaları gerekmektedir. Eksik dişi olan hastalar, implant gereksinimini justify etmek için diş hekimlerinin notlarını kullanabilirler. Belgelendirme eksikliği, özellikle implant cerrahisi için talep redlerinin yaygın bir sebebidir. Tıbbi gerekliliği kanıtlamayan veya psikolojik bozukluklarla ilgisi olmayan taleplerin reddedilme olasılığı yüksektir.
3.5. Physicians Mutual Diş Sigortası İmplantları Karşılıyor mu?
Kısa Cevap: Physicians Mutual, yaralanma veya anatomik problemler nedeniyle gerektiğinde implantları karşılayabilir, ancak kozmetik implantlar genellikle hariç tutulur ve bekleme süreleri uygulanabilir. Kapsam, planla değişir.
Physicians Mutual Diş Sigortası genel olarak yaralanmalar veya anatomik problemler için diş implantlarını kapsar, muhtemelen bir veya iki çene için. Tam kronlar, çıkarılabilir köprüler veya kozmetik implantlar için kapsam genellikle reddedilir. Birçok plan cerrahi implant yerleştirmesi için fayda sağlar ve implant destekli diş protezlerini içerebilir.
Physicians Mutual ile implant sigorta faydalarını en üst düzeye çıkarmak için, hastalar kapsama detaylarını doğrulamalıdır, özellikle birden fazla işlem için. Planların genellikle $1,500 üzerindeki diş protezleriyle ilgili işlemler için bekleme süreleri vardır. Tedavi öncesinde sigorta şirketinden onay almak, geri ödeme sorunları veya talep redleri yaşamamak için akıllıca bir adımdır.
4. Sigorta ile İmplantların Maliyeti Ne Kadar?
Hızlı Cevap: Sigorta ile, implantlar yine de implant başına $2,000–$4,500 maliyeti olabilir, planınıza ve kapsamanıza bağlı olarak. Daima faydalarınızı kontrol edin ve önceden bir maliyet tahmini isteyin, çünkü cebinizden çıkan maliyetler geniş bir yelpazede değişebilir.
Birçok kişi sigorta kullanmakta tereddüt ediyor, ancak implantlar maliyet tasarrufuna yol açabilir. Kapsama genellikle $2,000 ile $4,500 arasında değişir, ancak bu plan türü ve sağlayıcı ilişkisi gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Bazen, belirli planlar tüm işlemi kapsayabilir. Cebinizden çıkan maliyetleri önceden doğrulamak önemlidir, çünkü maliyet paylaşımı karmaşık ve gerekli implant sayısını ve türünü ve anestezi gereksinimlerini etkileyen bir konudur.
Bir veya iki implant için, doğrudan sigorta sorgulamak yeterli olabilir. Talep sonrası beklenen bir ödeme istemek sürprizleri önleyebilir. Bu tahmin poliçede detaylı olabilir. Daha büyük vakalar için, özellikle birden fazla sigortacının yer aldığı riskli durumlarda, bir diş sigortası koordinatörü ile işbirliği yapmak zaman kazanabilir ve tüm önemli yönleri kapsayabilir. Maliyetler oldukça farklılık gösterebilir.
5. Kapsamanızı Nasıl Kontrol Edebilirsiniz?
Hızlı Cevap: Sigortacınızla iletişime geçin veya çevrimiçi hesabınızı kontrol edin ve ön yetkilendirme gerekip gerekmediğini doğrulayın. Diş hekiminiz gerekli notları, röntgenleri ve tedavi planını göndermeye yardımcı olabilir.
Tedaviden önce diş sigortası kapsamını doğrulamak, beklenmedik maliyetlerden kaçınmak için kritik öneme sahiptir. Bireyler, sigorta şirketini arayarak veya çevrimiçi hesaplarına giriş yaparak planlarını kontrol edebilir, bu da tıbbi olarak gerekli olanları ve kapsamı maksimize etmek için atılacak adımları detaylandırır. Bazı durumlarda ön yetkilendirme gerekli olabilir.
Sigorta ile ilgili tanıdık alanları araştırmak önerilir. Eğer bir diş hekimi bir hastayı başka bir sağlayıcıya yönlendirirse, o sağlayıcı hangi prosedürlerin tıbbi olarak gerekli olduğunu ile estetik olduğunu ve hangi belgelerin gerektiğini netleştirebilir. Bunu bilen hasta, diş hekimi notları, röntgenler, tedavi planları ve ödeme için gereken herhangi bir onay veya yetkilendirme mektubu dahil olmak üzere gerekli belgeleri sağlamalıdır.
6. Sigorta ile İmplantlara Alternatifler Nelerdir?
Hızlı Cevap: Sigortanın, diş köprülerini veya protezleri implantlar yerine daha olası bir şekilde karşılayacağıdır.
Diş implantları kayıp dişleri değiştiren yapay diş kökleridir. İmplant ile bağlı bir kron, hem işlevi hem de estetiği geri kazandırırken, bir bağlantı elemanı ikisini birleştirir. İyileşme sürecinde, bir ila iki hafta süren tek bir implant için geçici kronlar yerleştirilebilir. İmplant diş eti altında gizli kalır, ancak dişler yıllarca eksik kaldıysa, yerleştirmeden önce daha fazla işlem gerekebilir. İmplantlar için sigorta kapsamı genellikle önleyici ve restorative tedavilere kıyasla sınırlıdır ve kozmetik prosedürlerden ziyade diş sağlığının korunmasına odaklanmaktadır. Tıbbi gereklilik eksikliği veya bekleme süreleri nedeniyle redler olabilir ve kapsama genellikle öncelikli onaylar ve uygun belgelerle bağlantılıdır. (Seo et al., 2019)
7. Alınacak Pratik Adımlar Nelerdir?
Hızlı Cevap: Diş hekiminizden ön onay istemesini notasız ve röntgenlerle talep etmesini isteyin, ve planları kontrol edin veya karşılaştırın, böylece implantların veya alternatiflerin kapsamda olup olmadığını görebilirsiniz.
Proaktif eylem, tıbbi cepten çıkan masrafları minimize etmeye yardımcı olabilir. Diş implantlarına yönelmeden önce birden fazla adım atılabilir. Mevcut implantlar sağlayıcıya göre değişir ve gerekli destekleyici, önleyici veya hazırlayıcı tedavi tamamlanana kadar, bir hastanın ağı bakımında daha düşük maliyetle, geçici implantlar yapılabilir. Katılan diş hekimlerinden az bir maliyetle yardım alınabilir. Hastalar şunları yapmalıdır:
İmplantlar için potansiyel teminatı diş hekimleri ile tartışın. Diş hekimi, tedavi öncesinde tıbbi gereklilikleri destekleyen notlar sunabilir, sigorta kapsamı limitlerini savunabilir veya kapsam sorunlarını önceden bildirebilir.
2. İmplantlar için ön onay talep edin ve bildirimin teminatın tıbbi gereklilikleri karşıladığını kontrol edin. Ön onay belgeleri, diş hekimi notları ve röntgenleri içermelidir. Eğer tedavi eden diş hekimi tıbbi gerekliliği desteklemiyorsa, geçici implantlar veya alternatif onarım yöntemleri için potansiyel alternatif kapsam tartışılmalıdır.
3. Harcamaları karşılayan grup diş sigortası seçenekleri için mevcut diş planlarını karşılaştırın ve faydaları genişleten ek teminatları değerlendirin. Eğer implantlar yerine köprüler veya protezler sağlanacaksa ve bir bekleme süresi gerekiyorsa, bunların riskleri ve finansal yükü de tartışılmalıdır.
8. Sonuç
Diş implantları, genellikle yaralanma veya hastalık sonrası gerekli olarak değerlendiriliyor, ancak genellikle tıbbi ve diş planları kapsamında kapsama sahip değildir. Sigorta şirketleri, birçok tıbbi duruma rağmen, bunları kozmetik olarak sınıflandırır. Bu sınıflandırma, yalnızca sağlığın yeniden kazanılmasına odaklanan eski bir diş hekimliği anlayışından kaynaklanmaktadır ve implantların, kronik periodontal hastalık gibi ciddi enfeksiyonları tedavi ettiği durumları göz ardı etmektedir. (Seo et al., 2019)
Grup planlarında ve çoklu kiracı sağlık sistemlerinde kapsam daha da kısıtlanmıştır. Tıbbi Kurul, sigorta şirketlerini hangi planların gözle görülür kapsama sağladığını ve gerekli detaylı kanıt veya onayın hangilerini sunduğunu belirtmeye zorunlu kılar. Birçok sigorta şirketi, planların kaybedilen dişleri geri kazandırmak için gerçek tıbbi gerekliliği bulunmadığında bile gerekli üç yıllık kapsama incelemesini görmezden gelmektedir. Restoratif ağız sağlığı için hayati önem taşımasına rağmen, diş beyazlatma hala damgalanmıştır.
Özel planlar, devam eden ağız sağlığını değerlendirmek için danışmanlıklar arasında altı ila on iki ay gerektirmektedir ve bu süre zarfında standart antibiyotikleri genellikle karşılayabilir. Ancak, bazıları önemli olaylardan sonra tam ağız sağlığını geri kazandırmadaki önemine rağmen periodontal tedavi ve tam ağız rehabilitasyonunu hariç tutmaktadır.
Kaynaklar:
Sandhu, R. ve Kaur Pannu, G. “Dişhekimliğinde İmplant Başarısızlıkları: Bir İnceleme.” 2018. [PDF]
Seo, H., Lee, B. A., Lim, H., Yoon, J. H., ve Kim, Y. T. “Kore diş sağlığı sigorta politikasının yaşlılar üzerindeki sosyoekonomik etkisi: Güney Kore'de ulusal bir kohort çalışması.” 2019. ncbi.nlm.nih.gov
